ࡱ>  Y bjbj 4__],+f f    8Dd ,ddddd<<<\+^+^+^+^+^+^+$/}2+<<<<+dd ,"""<dd\+"<\+""VX'@'@Ml*N' H+,0,'0a3x 6a3''a3(<<"<<<<<++!<<<,<<<<a3<<<<<<<<<f X :  DATOS PERSONALES- NEUROPSICOLOGIA- ADULTO Nombre: _____________________________________ Fecha: ________________ Edad: ______ Fecha de Nacimiento:________________ Estado Civil: _________________ Mano preferida: D I Ambas Grupo tnico/raza: __________________ Pas de origen ______________ Primer idioma: ______________ Direccin: ________________________________________________________________________________ Quien llen este formulario (paciente, hijo, marido, otro) ______________________________________ S No Nivel educacional: _____ Ocupacin _______________ Trabajando actualmente?  Discapacitado?  Jubilado? Ha tenido una evaluacin neuropsicolgica o cognitiva antes? S No Si es as, cuando y con quien? Informacin de la fuente de la referencia: Quin le refiri a nuestro consultorio? _____________________________________ A quien le gustara que mandemos el reporte final? Nombre:__________________________________ Nombre: __________________________________ Direccin:________________________________ Direccin: ________________________________ _______________________________________ ________________________________________ Numero de telfono: _______________________ Numero de telfono: ________________________ Tiene un apoderado de atencin medica / poder notarial? SI NO Si es as, quien: _____________________________________________________________ Cules son los problemas principales que le preocupan? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ejemplos especficos de los problemas cognitivos (de pensamiento) que tiene: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cuando empezaron? ___________________________________________________ Estos problemas empezaron: ___POCO A POCO ___DE REPENTE ___NO SE Desde que empezaron, estos problemas han: ___MEJORADO __EMPEORADO ___SEGUIDO IGUAL Le ha pasado algunos de los siguientes: Cambios notables a su salud SNoCambios fsicos (por ejemplo, cadas, temblores, etc.)SNoCambios de animo o nivel de estrs SNoDificultades con tareas cotidianas bsicas (por ejemplo vestirse, peinarse, baarse, etc.)SNoDificultades con tareas cotidianas ms complejas:Tomar medicamentos SNoCocinarSNoCoordinar citasSNoManejarSNoGestionar las finanzas (por ejemplo pagar cuentas)SNoHacer tareas del hogarSNo MEDICAMENTOS ACTUALES: NombreDosisNombreDosis ANTECEDENTES MEDICOS: Tiene usted algunos de los siguientes? (Marque la casilla correspondiente) & Presin alta & Enfermedad de Lyme & Colesterol alto & Dolores de cabeza & Enfermedad del corazn/ infarto & Dolor crnico & Derrame cerebral & Artritis & Diabetes & Problemas con la vista o el odo & Enfermedad del rin & Incontinencia del intestino/ vejiga & Enfermedad de la tiroides & Cadas & VIH/SIDA & Temblores & Enfermedad del hgado & Trastorno de dficit de atencin e hiperactividad & Convulsiones & Trastorno de aprendizaje & Cncer (que tipo) ___________ & Esclerosis mltiple/ Lupus / Trastorno auto inmunitario & EPOC (o enfermedad pulmonar) Para mujeres solamente: & Problemas relacionados con la menstruacin (dolor, sueo, cambios de animo o pensamiento) & Problemas relacionados con la menopausia (dolor, sueo, cambios de animo o pensamiento) & Terapia de remplazo hormonal Cirugas serias: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alguna vez ha recibido un golpe a la cabeza o una lesin cerebral? S No Si es as, de ms detalles: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Tiene algunos de los siguientes problemas para dormir: & Roncar & Caminar dormido & Despertar con sueo & Despertar por la falta del aire & Insomnio & Pesadillas & Apnea del sueo & Inquietud & Despertar con dolor de garganta/ cabeza Ha tenido algunos de los siguientes exmenes: & MRI/ CT/ PET (imgenes del cerebro, radiografas) & MRA & EEG (las ondas del cerebro) Cuales fueron los resultados?: __________________________________________________________________________________________ Algn cambio reciente en apetito, energa, fatiga, o dolor? S No Si es as, descrbalos: _____________________________________________________________________________________ En los ltimos 7 das: Con que frecuencia le molesta problemas emocionales como ansiedad, depresin, o irritabilidad? Nunca 1Rara vez 2A veces 3A menudo 4Siempre 5 Que tan probable es que usted se quede dormido durante el da? Nunca 1Rara vez 2A veces 3A menudo 4Siempre 5 Como calificara su fatiga promedio? Ninguno 1Leve 2Moderado 3Severa 4Muy Severa 5 Cuanto estrs tiene en un da tpico? Ninguno 1Leve 2Moderado 3Severa 4Muy Severa 5 En una escala de 1 a 10, cmo calificara su dolor? Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Dolor insoportable 10 ANTECEDENTES DE SALUD MENTAL: Tiene usted algunos de los siguientes (Marque la casilla correspondiente): & Depresin & Alucinaciones visuales & Ansiedad & Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad & Ataques de pnico & Abuso de drogas & Trastorno alimentario & Trauma & Trastorno bipolar & ECT (terapia electro convulsiva) & Escuchar voces & TMS (estimulacin magntica transcraneal) Edad cuando recibi tratamiento por primera vez? _______ Con quien? _______________________ Fue un psicolgico, psiquiatra, trabajador social u otro tipo de terapista?_______________ Esta en tratamiento actualmente? S No Nombre del medico/terapista actual: _________________ Estado de animo actual: __________________________________________________________________________________________ Alguna vez ha estado en el hospital por problemas de salud mental? S No Edad:____ Hospital:_________________ Tiene pensamientos actuales de hacerse dao o quitarse la vida? S No Ha tenido problemas con el uso de drogas o alcohol en el pasado? S No Si es as, descrbelos: __________________________________________________________________________________________ Ha tenido problemas legales como manejar intoxicado? __________ Ha usado opioides en el pasado o actualmente? __________ Cuantas bebidas alcohlicas toma cada semana? ___________ Ha tomado mas que esto en el pasado? _________________ Cundo fue la ultima vez que us marihuana? ________________ Fuma cigarros o cigarrillos? S No Si es as, cuantos al da? _____ Por cuantos aos? ______________ Cuantas bebidas con cafena toma cada da? _______________ ANTECEDENTES DEL DESARROLLO, EDUCACION, Y OCUPACION: Hubo algn problema con su nacimiento o el embarazo de su mama? _____________________ Tuvo algn retraso en su habla o habilidades motoras (como caminar)?_______________________________ Tuvo alguna dificultad en la escuela (con notas, comportamiento, o vida social)? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ & Problemas de atencin o aprendizaje & Dificultad con leer/ escribir/ matemticas & Recibi servicios de educacin especial (por ejemplo un  IEP o  504 Plan ) Si fue a la universidad, cual fue? ___________________ Cual fue su especializacin? ____ "#$+,-.4?lWF5F!hwhAB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH (hwh 5B*CJ$aJmH phsH (hwhp~15B*CJ$aJmH phsH (hwhl5B*CJ$aJmH phsH (hwh P5B*CJ$aJmH phsH (hwh+5B*CJ$aJmH phsH h+5CJ$aJmH sH hAh@.5CJ aJmH sH hAh$35CJaJmH sH $jhh!vUmHnHsH u-.[ \  1  9 : ; gdW &d P gdWgd[egd>v($a$gd>v( $ a$gd& $ a$gdpM $ a$gd@.?K[`egwx|}̻̻ݻ̻݈̻wfUUUU!hwh!"{B*CJmH phsH !hwhlB*CJmH phsH !hwhK %B*CJmH phsH !hwhjjB*CJmH phsH !hwh.@B*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH !hwhAB*CJmH phsH !hwhAB*CJmH phsH !hwhVB*CJmH phsH !hwhpB*CJmH phsH !      ! $ ) * : < = D F G L Z [ \ e g ̻ݙݙwfUD!hwh.wB*CJmH phsH !hwh+B*CJmH phsH !hwh^B*CJmH phsH !hwhhb B*CJmH phsH !hwhK %B*CJmH phsH !hwhpB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH !hwh ^B*CJmH phsH !hwh.@B*CJmH phsH !hwhAB*CJmH phsH !hwh!"{B*CJmH phsH     ' ) 0 1 2 3 9 D L Q R Z ̻̙xx̻gV!hwhpB*CJmH phsH !hwh.@B*CJmH phsH jh!vCJUmHnHu!hwh.wB*CJmH phsH !hwhD6B*CJmH phsH !hwhVKB*CJmH phsH !hwhlB*CJmH phsH !hwh+B*CJmH phsH !hwhlB*CJmH phsH !hwh[eB*CJmH phsH Z h j k l m n o        " 7 ̻ݪ̪݉xxxxxxxxxx!hwhrjB*CJmH phsH !hwh.wB*CJmH phsH jh!vCJUmHnHu!hwhD6B*CJmH phsH !hwhB*B*CJmH phsH !hwh+B*CJmH phsH !hwhpB*CJmH phsH !hwh^B*CJmH phsH (7 8 9 : ; F G S d f g l s w y }   ̹̂qqqqq̂qqqqq`!hwhK %B*CJmH phsH !hwh@.B*CJmH phsH !hwh& B*CJmH phsH $hwhW5B*CJmH phsH $hwhpl5B*CJmH phsH $hwh& 5B*CJmH phsH !hwhWB*CJmH phsH !hwh.@B*CJmH phsH !hwh!"{B*CJmH phsH ; f g G L M N Zd^gd@.m$ ^gd4m$gd>v( &d P gd[e &d P gdK %gd@. " 8 G P s t }     ) 1 E H K L M N ^ a d l m s v ݻݻݻݪ!hwh4B*CJmH phsH $hwh.w5B*CJmH phsH !hwhB*CJmH phsH !hwhK %B*CJmH phsH !hwh& B*CJmH phsH !hwh@.B*CJmH phsH !hwh{B*CJmH phsH 2..nDDIYZl̹w`-hwh{B*CJOJQJaJmH phsH hwhK %B*mH phsH hwh4B*mH phsH hwh.wB*mH phsH )hwh{B*CJOJQJmH phsH $hwhK %5B*CJmH phsH !hwhpB*CJmH phsH !hwh4B*CJmH phsH !hwh^B*CJmH phsH "l}"$&(/15:=BCDѺѣѺ躣ѺьuuѺuuuuu-hwhplB*CJOJQJaJmH phsH -hwhlB*CJOJQJaJmH phsH -hwh{B*CJOJQJaJmH phsH -hwhB*CJOJQJaJmH phsH -hwh@.B*CJOJQJaJmH phsH -hwh.wB*CJOJQJaJmH phsH *CDEmn$dh$Ifa$gd6rH dh$Ifgd6rHgdd^gd{m$d^gd@.m$ DEHabklmn%&'.23;=?GNTVXY\]ɸܸ!hwhB*B*CJmH phsH !hwhplB*CJmH phsH !hwhB*CJmH phsH %hwhB*CJaJmH phsH %hwhplB*CJaJmH phsH h@CAB*CJaJmH phsH ;^RCC$dh$Ifa$gd6rH dh$IfgdB*kd0$$IflF,!"$ t06    44 lapyt^RCC$dh$Ifa$gd6rH dh$Ifgd6rHkdo1$$IflF,!"$ t06    44 lapytVY\^RCC$dh$Ifa$gd6rH dh$Ifgdkd2$$IflF,!"$ t06    44 lapyt\]^R dh$Ifgd6rHkd2$$IflF,!"$ t06    44 lapyt]i} "$&*,24>F`bfhnprhB*CJmH phsH !hwhj9B*CJmH phsH !hwhlB*CJmH phsH !hwhB*B*CJmH phsH !hwhB*CJmH phsH !hwhplB*CJmH phsH 9~oo$dh$Ifa$gd6rHvdh$If`vgdB*qkdd3$$Ifl$ t0644 lap yt^N??$dh$Ifa$gd6rHvdh$If`vgdB*kd3$$IflF,!"$ t06    44 lapyt^N??$dh$Ifa$gd6rHvdh$If`vgdB*kd4$$IflF,!"$ t06    44 lapyt^N??$dh$Ifa$gd6rHvdh$If`vgdB*kd95$$IflF,!"$ t06    44 lapyt&,2^N??$dh$Ifa$gd6rHvdh$If`vgd6rHkd5$$IflF,!"$ t06    44 lapyt24bhn^N??$dh$Ifa$gd6rHvdh$If`vgd6rHkd6$$IflF,!"$ t06    44 lapytnprt^YYTHHHH $$Ifa$gd~gd>v(gdkd.7$$IflF,!"$ t06    44 lapytrt  ,.0:<ݻݻݻݻݻݻݻݻݻݨ$hwh!"{5B*CJmH phsH h@CA5B*CJmH phsH $hwhj95B*CJmH phsH !hwhDJB*CJmH phsH !hwh[eB*CJmH phsH !hwhj9B*CJmH phsH !hwh@CAB*CJmH phsH 2H???? $Ifgd>v(kd7$$Ifl\] *. .  .  . t0644 lap(yt~H???? $Ifgd>v(kd8$$Ifl\] *. .  .  . t0644 lap(yt~H???? $Ifgd>v(kdq9$$Ifl\] *. .  .  . t0644 lap(yt~H???? $Ifgd>v(kd?:$$Ifl\] *. .  .  . t0644 lap(yt~H???? $Ifgd>v(kd ;$$Ifl\] *. .  .  . t0644 lap(yt~  H????? bgd[ekd;$$Ifl\] *. .  .  . t0644 lap(yt~<@BDLx Ƕu^M<<<^!hwhy=B*CJmH phsH !hwhpB*CJmH phsH -hwhy=B*CJOJQJ^JmH phsH 'h GB*CJOJQJ^JmH phsH !hwh!"{B*CJmH phsH h@CAB*CJmH phsH h GB*CJmH phsH !hwhj9B*CJmH phsH $h Ghj9B*CJ\mH phsH $h Gh GB*CJ\mH phsH $hwh[e5B*CJmH phsH ,~& X*<r(fhgd>v(gd gdy= bgd G  "*,02DFLNVZ|~$&*DH (*,.0<>@Ƥݤ!hwhaB*CJmH phsH !hwhBB*CJmH phsH -hwhy=B*CJOJQJ^JmH phsH !hwhy=B*CJmH phsH !hwhj9B*CJmH phsH @@FJVX\bdlvxz (*.2:FNRtƵƵ׍||׍׍!hwhBB*CJmH phsH !hwhj9B*CJmH phsH -hwh[eB*CJOJQJ^JmH phsH !hwh[eB*CJmH phsH !hwhaB*CJmH phsH -hwhy=B*CJOJQJ^JmH phsH !hwhy=B*CJmH phsH *  8:<@LPhxƵƵ|kkkkXXE$hwhy=6B*CJmH phsH $hwha6B*CJmH phsH !hwhj9B*CJmH phsH -hwhy=B*CJOJQJ^JmH phsH !hwhy=B*CJmH phsH !hwhB*CJmH phsH !hwhaB*CJmH phsH !hwhBB*CJmH phsH -hwhO>B*CJOJQJ^JmH phsH !hwhO>B*CJmH phsH  ",dnprv $&(,N\dfhx:ŴŴţŴţŐŴ!hwh:}&B*CJmH phsH $hwh 6B*CJmH phsH !hwhBB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH !hwhaB*CJmH phsH -hwh B*CJOJQJ^JmH phsH $hwhy=6B*CJmH phsH +?ACFGHIORUVWZcd(;<GKRSTUݻݪ̙̪zݻh GB*CJmH phsH !hwh:}&B*CJmH phsH !hwhK %B*CJmH phsH !hwhB*CJmH phsH !hwhBB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH !hwhaB*CJmH phsH !hwhB*CJmH phsH )Up !!!\"h"""##$$$$$% % %%%% % $$Ifa$gd59gdgd>v(gd U    < > @ D P ` j n p t | ! !!!*!,!.!2!:!l!p!t!!!!!ƸƸƸ}$hwh 6B*CJmH phsH !hwh@CAB*CJmH phsH -hwh@CAB*CJOJQJ^JmH phsH h@CAB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH !hwhaB*CJmH phsH -hwh B*CJOJQJ^JmH phsH ,!!!!!!!!!!!" """2"6"N"Z"\"`"f"h"l"v"~""""""""""|####̵ݓݤݓoah GB*CJmH phsH !hwh:}&B*CJmH phsH $hwh 6B*CJmH phsH !hwhBB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH -hwh B*CJOJQJ^JmH phsH !hwhB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH !hwhe B*CJmH phsH &###$$ $ $ $$$$$$$"$#$$$/$1$:$>$F$m$$$$$$$$$̻ta$hwhB5B*CJmH phsH $hwh\*5B*CJmH phsH $hwh 5B*CJmH phsH h G5B*CJmH phsH !hwh:}&B*CJmH phsH !hwhK %B*CJmH phsH !hwhIB*CJmH phsH !hwhB*CJmH phsH !hwh B*CJmH phsH $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%%%%% % %%%%%%%% %&%(%)%+%/%2%3%ɶrrrr!hwhnB*CJmH phsH !hwh6B*CJmH phsH !hwhVKB*CJmH phsH !hwh\*B*CJmH phsH %hwh|[B*CJ aJ mH phsH !h Gh|[B*CJmH phsH $hwh 5B*CJmH phsH $hwh|[5B*CJmH phsH , %)%+%3%5% $$Ifa$gd593%5%6%7%8%<%@%]%^%o%r%u%v%w%|%}%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%ݹݹݨݹ݄!hwhB*CJmH phsH %hwhVKB*CJ aJ mH phsH !hwh6B*CJmH phsH !hwhBB*CJmH phsH %hwh6B*CJ aJ mH phsH !hwhVKB*CJmH phsH !hwhnB*CJmH phsH 45%6%7%w%0+&gdVKgdkd<$$Iflr.S!* t0644 lap2yt59w%}%%%%%%%%%% $$Ifa$gd^B %%%%0+&gd6gdVKkds=$$Iflr.S!* t0644 lap2yt^B%%%%%%%%%&& $$Ifa$gdVK %%&&&&&& & &&& &#&$&*&+&,&3&4&6&:&;&=&E&F&H&I&N&O&Q&U&[&\&^&_&`&p&q&r&t&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&!hwhBB*CJmH phsH %hwhnB*CJ aJ mH phsH !hwhnB*CJmH phsH %hwh6B*CJ aJ mH phsH !hwhVKB*CJmH phsH A&&&,&0++gdkd=>$$Iflr(d"* t0644 lap2ytVK,&4&6&;&=&F&H&O&Q&\&^& $$Ifa$gdVK ^&_&`&&0+&gdngdkd?$$Iflr(d"* t0644 lap2ytVK&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&>' bgd\*gd>v(Ff-A $$Ifa$gd59&&&&&&&&&&&''''',';'<'='>'?'((&(*(,(D(F(V(X(\(ʼ{h[hQ[hhBCJmH sH hAhICJmH sH $hAhICJOJQJ^JmH sH hAhe CJ aJ mH sH h\*h\*CJmH sH hAh\*CJmH sH h\*CJmH sH hAhdr5CJmH sH hAhe 5CJmH sH h\*5CJmH sH h G5CJmH sH hAh|[5CJmH sH !hwhnB*CJmH phsH >'?'X((6)~))x**+],^,_,,,P-Q---n.o....'/_//0J0gdM}gdIgd>v(\(^(b(l(v(x(|(~((((((((()))4)6):)d)l)p)~)))))))))))))))))****"*(***,*X*r*t*v*x*~*ɿ鲟hAh3,CJ aJ mH sH $hAhdrCJOJQJ^JmH sH hAhdrCJmH sH hBCJmH sH h\*h\*CJmH sH $hAhICJOJQJ^JmH sH hAhICJmH sH h\*CJmH sH 7~*******++++4+:+<+H+d+++++++++++, ,,, ,!,#,%,&,',9,B,I,K,R,V,\,],^,_,u,w,ͩͩh GCJmH sH hAhCJ aJ mH sH hAh\*CJmH sH hAhCJmH sH hBCJmH sH hAh_GCJmH sH hAhICJmH sH hAhDECJmH sH h\*CJmH sH hAh_GCJ aJ mH sH /w,,,,,,,,,,,,-- ------!-+-/-5-L-O-P-Q-R-_-n-p-y-}-~---------¸̸z¸mmhAhM}CJmH sH hAh!"{CJmH sH hAhe CJmH sH hAhCJmH sH hAh_GCJmH sH hBCJmH sH hM}CJmH sH h@CACJmH sH hAhICJmH sH hAhyCJmH sH hAh>CJmH sH hAh ^CJmH sH *----------------......\.m.n.o.p.{..............////鸸ũ针{{hAhdrCJmH sH h GCJmH sH hAh#CJmH sH hBCJmH sH hAhDECJ aJ mH sH hAhM}CJmH sH hAhCJmH sH h@CAh@CACJmH sH h@CACJmH sH hM}CJmH sH hAhyCJmH sH ,///%/&/'/L/^/_/`/f/}///////////////////////////////0000 0090¸«ž”هzhAh!"{CJmH sH hAh<CJmH sH hiCJmH sH hAhCJmH sH hAhdrCJmH sH h@CACJmH sH hM}CJmH sH hAhICJmH sH hAh>CJmH sH hAh|[CJmH sH hAh2XCJmH sH 090:0J0K0L0]0n0w0000000000000011!1:1A1B1C1H1Y1g1i111111226282ȺuuhuuuuuhAhyCJmH sH hAh1eCJmH sH h GCJmH sH hAh7CJmH sH hjCJmH sH h@CACJmH sH hAh9CJmH sH hAh 5CJmH sH hU;5CJmH sH h G5CJmH sH hM}5CJmH sH hAh2XCJmH sH hM}CJmH sH (J0K0L00000A1B111J2233N44F5H55)*̼ͼgdjgd1egd>v(gddr82I2J222222334 44.4N4R4Z4z44444444444444555 5&5(5,5.505@5B5D5F5H5|5555ɩɩɟɅhAh CJmH sH hAh7CJmH sH h@CACJmH sH hAhlCJmH sH $hAhICJOJQJ^JmH sH hjCJmH sH $hAh1eCJOJQJ^JmH sH hAh1eCJmH sH hAhyCJmH sH 05555556  !&()*4U_aejküļɼ˼̼ͼ ŶҩҩҩҩhAh,zCJmH sH hAhjCJmH sH hAhCJmH sH UhAh CJmH sH hjCJmH sH h@CACJmH sH hAhyCJmH sH hAhECJmH sH :_________________ Se gradu? S No Si fue a un programa postgrado (magister, doctorado), cual fue? ___________________ Cual fue su especializacin? ______________________Se gradu? S No Esta trabajando actualmente? S No Jubilado Si es as, en que esta trabajando? _______________________________ Si no, cual fue el ultimo trabajo que tuvo? __________________ Si dejo de trabajar o se jubilo, cuando? _____________________________________________ ACTUAL: Con quien vive?________________________ Algunas fuentes de estrs actual? (Por ejemplo, problemas medicos, alguien con abuso de drogas en la casa, estrs financiera) __________________________________________________________________________________________ Cuales son sus intereses o pasatiempos? __________________________________________________________________________________________ Hace ejercicio regularmente? S No Descrbalo: __________________________________________________________________________________________ PROBLEMAS LEGALES: Ha tenido algunos de los siguientes problemas? & Detenciones & Divorcio/ Separacin & Problemas legales & Servicios para discapacidades del desarrollo (OPWDD) & Trabajar con un abogado & Ha postulado a seguro de discapacidades & Servicios del salud mental del estado (OMH) & Ha recibido seguro de discapacidades Si es as, descrbalo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES EdadEdad de fallecimientoEducacin/OcupacinHistoria medica/ psiquiatra/ y de desarrollo y trastornos del aprendizajeMadrePadresHermanosHermanasHijos Antecedentes familiares (si no esta descrito arriba): & Enfermedad de corazn/ infarto & Esquizofrenia & Derrame cerebral & Trastorno bipolar & Diabetes & Ansiedad/ depresin & Enfermedad del rin & Abuso de drogas o alcohol & Enfermedad de la tiroides & Demencia (como Alzheimer s u otro tipo) &)8YZ[tuĽ01234Ĺߖ|obUhAhO>CJmH sH hAhyCJmH sH hAh^CJmH sH hAhECJmH sH hAhYk CJmH sH hCJmH sH hAh1e5CJmH sH h5CJmH sH h G5CJmH sH hAhy5CJmH sH hAh PCJmH sH h@CACJmH sH hAh CJmH sH hCJmH sH !YZ23 JLNPRTz,gdO>$a$gdE &d P gdUgd>v(`gd>v(4FGMNTW]stv '(*578IfyſƿȿʿϿҸhAh[zCJmH sH hAhhb CJmH sH hAh>CJmH sH hAhECJmH sH hAh CJmH sH hAhYk CJmH sH hAhyCJmH sH h@CACJmH sH hAhO>CJmH sH hCJmH sH 4 HJLNPRTXvxz˽vll^KA4KhAhO>CJmH sH hCJmH sH $hAhO>CJOJQJ^JmH sH hAhO>5CJmH sH hCJmH sH hAhDECJaJmH sH hAhDE5CJaJmH sH h5CJaJmH sH h G5CJaJmH sH hAhU5CJmH sH hAhU5CJmH sH hAh3[>*CJmH sH hAh CJmH sH hAhyCJmH sH hAhUCJmH sH  *,0DR\`|~"$:LVZ\^`ֹ|$hAhCJOJQJ^JmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH h@CACJmH sH hAh#CJmH sH hCJmH sH $hAh#CJOJQJ^JmH sH $hAhO>CJOJQJ^JmH sH hAhO>CJmH sH hCJmH sH -,\ [\]^_`abcdefgh $$Ifa$gd6rH $Ifgd>v(gd>v(gdDEgdgdO>  *04BDHJhʷuk^Q^hAhUCJmH sH hAh>CJmH sH h@CACJmH sH hAh>CJ aJ mH sH hAhO>CJmH sH hAhCJ aJ mH sH hAhCJmH sH hCJmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH hCJOJQJ^JmH sH $hhCJOJQJ^JmH sH ?Z[\]^_`abcdefghn´vh@CA5CJmH sH hAhU5CJmH sH h5CJmH sH hAhUCJmH sH hAh3[CJmH sH hAh3[5CJmH sH h5CJmH sH h G5CJmH sH hAhy5CJmH sH hAh>CJmH sH hAhyCJmH sH . $$Ifa$gd6rH  !"#$%&'()*+,-./789:;<=>?@ABCDEFGHINOPQRSTUVWXYZ[\]^_`hAhUCJmH sH hCJmH sH hAhCJmH sH hAhU5CJmH sH h5CJmH sH K.% $Ifgd>v( $IfgdUkdC$$IflsrG I*~h  t0644 lap2yt6rH %kdD$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH $Ifgd>v(  $Ifgd>v( $IfgdU.% $Ifgd>v( $IfgdUkdE$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH !"#%kdF$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH $Ifgd>v(#$%&'( $Ifgd>v( $IfgdU()*+.% $Ifgd>v( $IfgdUkdG$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH+,-./%kdH$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH $Ifgd>(/89:;< $Ifgd>v( $IfgdU<=>?.% $Ifgd>v( $IfgdUkdqI$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH?@ABC%kd]J$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH $Ifgd>v(CDEFGH $Ifgd>v( $IfgdUHIOP.% $Ifgd>v( $IfgdUkdIK$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rHPQRST%kd5L$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH $Ifgd>v(TUVWXY $Ifgd>v(YZ[\].%%% $Ifgd>v(kd!M$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH]^_`%kdN$$IflrG I*~h  t0644 lap2yt6rH $Ifgd>v(`bcde|~ .0@DFHRbdfhj&06̵x˜xxxxxhAhCJmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH hO>CJmH sH hAh^CJmH sH hCJmH sH hAh-CrCJmH sH hAhUCJmH sH hAhmCJmH sH hAh3[CJmH sH /`defnRH@BD, - / 0 2 3 5 6 8 gdgd>v(68:lnpr  :<@LNPRTVt 8FHJLX\lййUh@CACJmH sH hAhCJmH sH hCJmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH H VIH/SIDA & Trastorno de Parkinson s & Enfermedad del hgado & Trastorno de dficit de atencin y hiperactividad & Convulsiones & Trastorno de aprendizaje & Cncer (que tipo) ___________ & esclerosis mltiple/ Lupus / trastorno auto inmunitario & EPOC (o enfermedad pulmonar) Si hay mas informacin personal que es importante que sepamos, por favor descrbala aqu: ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________,<>@BDJRZp , - . / 0 1 2 3 4 öЬЬПh!vjh!vUUhAh3[CJmH sH h@CACJmH sH hAh-CrCJmH sH hAhCJmH sH hCJmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH $hAhCJOJQJ^JmH sH 9___________________________________________     [Type text] [Type text] [Type text] 14 Technology Drive, Suite 12B, East Setauket, NY 11733 181 Belle Mead Road, Suite 4, East Setauket, NY 11733 240 Middle Country Road, Smithtown, NY 11787 TEL: 631-444-8053 FAX: 631-444-4267 4 5 6 7 8 9 ] ^ _ ` a b c d     , Q R S T U V W X Y hAh3[CJmH sH h0h0CJOJQJaJh0h0CJOJQJaJhQ'h0hO>jh!vUh!v8 9 ] ^ _ ` a b c d   , Q R S T U V W X Y gd>v( !gd0 $ !a$gd0  !S,gdp21:p4/ =!"#$% 0DdR  C .AhorizontalR"0sq`;/DF/sq`;JFIF``ExifII*CC2" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ?i? OOgOƞ>g?>)Ϣ+u_o7λ> θ8Z4ib҅*(B$U$/y9?zO |'N̩]fyQc8iWaiը)Q4Z4!Jǝ˒6?k_Cړ3_ ~"xm.W%~xkQ!. nd?CL~3<ź5Nj3]77Zk]I?e_d;x|G7猾 1WE4T)o I Tx|YSM𭐲Py7rX_ |3Vq;nVX?.5^1^ַ1Øb,A152UWU15SW 2r,Z5'Y_"?XyO`P *jiԯBpex aNՓrSMo>LeƷŶ<%~'x#N5mGjV:()Y4Im?ԟQ ?_ƾ!fS̱8\Myb08y{єSjtK=\?!,9ҭ[գ<'UUOS:0MfTq8N-_hA|\-x@Yc4qw"^۲1KU|1K |b.~a.}ፖB$wvunmOa?KjCHu-.). "'c'Q}Q@Q@Q@Nj?_g"xƾ?ߴw úH5Yk&g u}3R)Ae\kV;\~mymw=x[[Z[ _xGŚƸc^dt;@TQEQEQ_%[~6B[G TnMHtYj>;Լ3E.u֝}'eն8/Z׈XKV.3Ekrh_Χԫa+ <cIm0e1HUFJWNϕI6M} jQISuiTU!(j32\m4I= K^YUixSᗉ<{ ImWĚ|ioڭ޵sO ]_.â7Q}>dQj>&ҌWI迤)ҫN4RJpR B5J&W8<]yn>%Bolu {\K'. BHu/L:M>­f9<^ bV2?ziМqZ浯uIٜ) ÜH:9~!s6FX*eRTKzs,7 o;⧆^K#.ֿh>5 Wͩ7J-ڈ,`ʅ>t?'&_'CȾ1P-Οs-tK}_~PYi!գ[p>3 p8J zT+moGmwuwq4sᖅos61|C+!G y|^)U]!֌_a*e)MKھ,SXULR |O Vph8E'VPjXͪ#j_b<e =h\h}c"xrO,-U:WAta rh1W4+o]nVW |[>6rž;|#KmUx@פ&Y;`tZOMw ~S 3__ O xzy c>,+tãIӿ]o?ਟ<Ouocլ|c|5/>;i$z6Ú.}5+~76i;~/x|!Yi/ ƛ}Q4.!@Z0Rk]?_\٧텡>#(Wu7nsↇ?>?㿋еs8Ҵ)|w3w4qI5]{ 8G]M_gٯWu_^C{_#~,e ]|35 ~аzoi oj>q|$4|SGRޟ0ҵ]KTsǏIMZI~A~Wt? kkzFR G!Q (wkh^]?c9suOۦ'l㥭ޥ>»,E'ν𼂳:#˯1߳?-]?/׋?+'ᮇEk<>"kk9|/ G!CK H_ Q}iOا g0߲7č+?>!ѵCU{_ƃ)5 RCk",3~ m㿋ߵ?<[Vvs~#|e V YxhpTP!]go ࣟCo!<+oBX~)vF x[/<_"G[SIr73vO*?e(?'$bk >'^47>ɤ隲o﵏Z=7ܵ$o-'G4Q~q;~_?h#į\Z[~ FП~!; \3C?'~~$'nG<5k'-5#CW4->ɧ'Yԋlx_hAuVwwW薖O韰~~$> ~ο·/u'R_J &g]7S|46Ҽ4{> x]4Ic*G~7e3Ï*_gރO _|ow_h.iem3>m_O#Ѽ-SYk_4OxnWUK %ŭԑ#e{?]/&Cm7eso?5:fះxY}_|;C.o<^ 7۠0()깕;4?~)|gKoK[? $Cx}-)/ɦx'z3#.q47\h>8+هxzC^C¿ ny~$DŽP~8~euOi yZXh!3^?/σJx W~I◂/+_Ӥ."*# jɵ}7MEO;_'߳Oxoqi gw3ܽ+M0 \BʟT? |Yk?oV&>'|[~_~1{{_쇇_J>=WDֵh"~&tE?+Ǟ?i'č|Csо,iyᯇ># |a߇>/g*5 8t!o"{ߵ/?كX׉|#Dž-힠tX~6Yk!O3Z:l<YuЩKGNޏۇBu\tVg3|;;)H;w\ >EB@>"gߵyu6Ե?zzf*ͩORpoNx?R/_  *Ɵ-xw:Vivx\߄tnMIs=Kbid7J<[a~>(_6ċ_YxNm+E-.]GCk/zk?)~DpY_::8rReWtiTxit+k{9IG^Pf\+p6ias L*,>a%ǭ:%(jlu Q[ggu۟¾ٗOωO?>[?YkC]wx_|}AkR|95n%!WO/ٯI/ٛ+ψ_-.oZ5=GÞ7㟈vqj"c$(\ q~ý; ſGe/~-ƯBu?5'~0|,tx+JM)|5e֮f+aqTbڧ5.hN XM%SV~Tڊ#sV Ixt3>&ʲ|.*,_e,Ư|VU}~֟_}úo~j? 0->5Z$::h w/%ufh(/OsRxC߳w+ƚ^þžl|_M{ľծ4_hϭh.ʰG _<]g ϊ_߈ |{MKO>]sះ_x'PBn?>8fд-c\}`fxO{W k^|#~4$^*ԛZ$> ӳ/º4I5x=ݪԱGPe(Me8s|ގocq3py&:i ^1B"+ѥQT?Эg*_ZDw'E wKӼuw>Z;K_|;|aZm$x g^_~5S xJ<#'{/#]_Mѯ-k㯊u}7Jx_^kK]Dߟ߅1'7_w❇4~R`oeEco 3+&dۛ? | 3FZsī_G#<_f/<%O~6m m-ր=pDrc:sx+[2KWOx-7O]R }m! X_l|JOO_Bj_O#ksVmRy-U4?>%կ4U|Mz6I/eHc 0J%Rg9SKui;Ffҍ8F/I62O̼3 SNs˕l!,6?<dQLb(Ǥh?%e涬]G%š'n߇TV:cam[8/f'+t'F; }M<'xw[t];>&k&mm}j.f:Zogx'Ybr)!?@u\4-kk˛Zvwg!ZDw=ď6+Mxc~]|1^ufuV5=e i9U*d(nW.gͧa)?80sQ/eag':ym|DNj^ Eӣ{ZiU6g _(˷}x6_ ?^6|@s}F΍Boɫ|9 4cXbC~!p3 3}?R OMݕ^\ڵݭ\0W~i?>- L&z/O~9 ֙MKO|MsQf%MuB5~Ѯ W/k)&vG{Egab2(v !kC>+ xJ0B1TuRvM~qT8>kջбa4N*ձ5T|0<Uu wQֵwֵOV/Rռ=Z|m}jMG¢V[Ú'B |4fw? C Zptpge'^' x/|a~6Az/| _M43q #|tYm%|MjO@ 14PJ2-y>ѵsW=oU6-sgq*a#X]c|iZ56o{Ҵo+s*M #ef?߱ƭ~g؋Hɥ~xw?o~~|#3&x⏊|Kx4OHMI5?J(KZnj꿳={R5{mw[ծ.ou]_Zk [V.9&L1`1bW>.=π~ 7w$7C~ iFE g= Į# 9l1Ş 🏼?xK~%mc~-ѴhZmWF,tɣKA=U?>0AM῅<ó\4t;Jr7];K7P&rĜoRk?ⶩ;VU_]Eկn3{4ɍR  U^+/߇t]sZE՞eq8m#gGwו^mwQbJE[SV)(9&KkߕO xm<6<$&<70m@ƙ}i_`$~Q(|ٛt+?4=3S״Ꮓm;\k[b=m,;Ϩy rHKJTNw\Ќۙ;$։l*xu'G7R~ʽJ|,4);3 #ࡼR? > +? <}E]8H3EYq Gk _u u߈:p:wuoxgR}؛!i;6]f/#ُ׳Rug~Η򿭒CX8 jc(FKRrvSq=G?=Z]¯ޯzk=jW@G)^b e9˴q[پAwV7e|.=:I{X|8#N\؊jNJQI(I ( B 0zP8Wy ~1<5ׇ WB_{5"X xirizciYNuK  }h0_S>ؗEWYaEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEPEP٥$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v7%:V l t065p yt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v!#v#v:V l t065pyt$$If!vh#v #v #v #v :V l t065. /  /  p(yt~$$If!vh#v #v #v #v :V l t065. /  /  p(yt~$$If!vh#v #v #v #v :V l t065. /  /  p(yt~$$If!vh#v #v #v #v :V l t065. /  /  p(yt~$$If!vh#v #v #v #v :V l t065. /  /  p(yt~$$If!vh#v #v #v #v :V l t065. /  /  p(yt~$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0655p2yt59$$If!vh#v#v#v#v#v:V l t0655p2yt^B$$If!vh#v#v#v#v:V l t065555p2ytVK$$If!vh#v#v#v#v:V l t065555p2ytVKF$$If!v h#v#v<#v #v#v #v #v d#v " :V l t0655x5b5:5b5 a5 5 %pnyt59kd?$$Ifl 8t @ z!*xbb::bba% t06,,,,44 lapnyt59$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V ls t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t06,5~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t065~5h55 5p2yt6rH$$If!vh#v#v\#v#v #vS:V l t065~5h55 5p2yt6rHx002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmH nH sH tH 8`8 -CrNormal_HmH sH tH DA D Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k (No List 4@4 0Header  !4 @4 0Footer  !./. p0 Header Charf@"f .w List Paragraphd^m$CJOJPJQJ^JaJH2H K % Balloon TextCJOJQJ^JaJN/AN K %Balloon Text CharCJOJQJ^JaJjSj  Table Grid7:V0./a. 00 Footer CharPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭Vj\{cp/IDg6wZ0s=Dĵw %;r,qlEآyDQ"Q,=c8B,!gxMD&铁M./SAe^QשF½|SˌDإbj|E7C<bʼNpr8fnߧFrI.{1fVԅ$21(t}kJV1/ ÚQL×07#]fVIhcMZ6/Hߏ bW`Gv Ts'BCt!LQ#JxݴyJ] C:= ċ(tRQ;^e1/-/A_Y)^6(p[_&N}njzb\->;nVb*.7p]M|MMM# ud9c47=iV7̪~㦓ødfÕ 5j z'^9J{rJЃ3Ax| FU9…i3Q/B)LʾRPx)04N O'> agYeHj*kblC=hPW!alfpX OAXl:XVZbr Zy4Sw3?WӊhPxzSq]y -N 246&(*-? Z 7  lD]r< @U!#$3%%&\(~*w,-/908254`64 Y  !#$%',4;=>?@ACDEFHMRTUVWXY[\dfghjkm; \2n %5%w%%%&,&^&&>'J0, #(+/<?CHPTY]`8 Y "&()*+-./012356789:<BGIJKLNOPQSZeilnopqrstuvwxyz{|}~@ @H 0(  ~(  J  # h"?J  # h"?J  # h"?J  # h"?J  # h"?J  # h"?B S  ?12-%Ov&0t!1#t%gg&Ht!X#9t%v&`t!a#Bt11223  $ $' (*!*M*X*],_,`,b,c,e,f,h,i,--jnGR[ a  ' + 2  z/5Ov! !2#Z###&&'(],_,`,b,c,e,f,h,i,i-r---3333333333333333333331122 )*DE11op##%%''],i,i,,--13 )*DE11op##%%''-@R$r}_  ^`OJQJo( 8^8`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o  p^ `OJ QJ o(  @ ^ `OJ QJ o( x^x`OJQJo(H^H`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`OJ QJ o(^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`o(.}_R$         ^K#@je^E:^Ka J2__G_DH^KE\K&^#je^:b^Kb h# ~n/&wje^]jw<hb ?j |] e  u& &B*& Gply?m!vYk JA$K %kV&:}&>v(Y+@.{/p~1`2D6jt6759U;y=/f>.@@CA^BgF6rHDJVKpMWjW2XY3[^^ ^^a1erjlBm#}nIGo{prdr-Cr5v.wgxAz!"{M}%Aj9j G6.^Q'49 +SZ$3e5dI!?l3,([e|[\*E&{Sn J^ycUz0AI(16jjU.[zI_G,zF>ٷ<_V*{Cop~n iW#O>q>5VB P#0agI],_,@'''' UUU !%&'0)0*0,-p@pppppp<@p p"pH@p(p*pX@p4px@ppp@ppp@Unknown G.[x Times New Roman5^Symbol3. *Cx ArialC.  PLucida GrandeG. Segoe UI SymbolC=  "(Menlo Regular7.*{$ Calibri9. ")Segoe UIC.,*{$ Calibri Light?= *Cx Courier New;^WingdingsA$BCambria Math"qh,33rZlG(%P%P24G,G,]3qHP ? &2! xx$FB ,>BEHAVIORAL NEUROLOGY UNIT-BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER CareGroupMiranda, Caitlin Marie   Oh+'0   @L l x  '@BEHAVIORAL NEUROLOGY UNIT-BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER CareGroup Normal.dotmMiranda, Caitlin Marie7Microsoft Office Word@@r`@Mձ[@?l% ՜.+,00 hp  ' CareGroupPG, ?BEHAVIORAL NEUROLOGY UNIT-BETH ISRAEL DEACONESS MEDICAL CENTER Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry Fp?Nl@Data N1Tabley3WordDocument 4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore0Ml@MlWVH3YH14JYGVDA==20Ml@MlItem  PropertiesUCompObj r   F Microsoft Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q